* = verplicht

Voornaam* (roepnaam)

Achternaam*

Voorletters*

Straat en huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer* (mobiel)

Telefoonnummer (vast)

E-mailadres*

Geslacht*
ManVrouw

Geboortedatum (DD-MM-YYYY)*

Sportervaring (Volleybal of anders)*

Hoe heb je van start-to-volley gehoord?*

Ondergetekende verleent hierbij een eenmalige machtiging aan Saturnus/HC om 35,00 euro te incasseren voor deelname aan het start-to-volley programma (10 trainingen). Restitutie is niet mogelijk.

IBAN banknummer*

Vul hieronder de EXACTE tenaamstelling van je bankrekening in:
Naam*

Plaats*

Datum van machtiging (DD-MM-YYYY)*

ONDERTEKENING (plaats een vinkje indien akkoord)*
Akkoord

Heeft u bezwaar tegen het gebruik van foto's voor communicatiedoeleinden?
NeeJa

BELANGRIJK!
- Met ondertekening van dit formulier geef je toestemming voor het vastleggen van de gegevens in de start-to-volley administratie.